बीमा दाबी समीक्षा तथा मूल्याङ्कन कार्यविधि लागू, भुक्तानी प्रक्रिया सहज हुने

काठमाडौं । स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सेवा प्रदायक संस्थालाई दाबीअन्तर्गत उल्लेख गरिएका उपचारको विवरण र रकम भुक्तानी गर्ने प्रक्रियालाई सहज र सरल बनाउनका लागि बीमा दाबी समीक्षा तथा मूल्याङ्कन कार्यविधि, २०७८ स्वीकृत गरी लागू गरेको छ।

बोर्डले स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दफा ४१ ले दिएको अधिकार प्रयोग गरी कार्यविधि बनाएको हो ।

कार्यविधिअनुसार बीमा दाबी समीक्षा र मूल्याङ्कन समिति गठन गरिने छ । छानबिन समूहले शोधभर्ना दिन समस्या हुने भनि औंल्याएका दाबी उपर समितिले निर्णय दिने छ ।

यस कार्यविधि अन्तर्गत रहेर बोर्डले बीमा दाबीको नियमित समीक्षा तथा छानबिन गर्न बोर्डमा कार्यरत स्वास्थ्य विज्ञानका विविध विधामा विज्ञता रहेका कर्मचारीको समूह गठन गर्ने भएको छ ।

विज्ञहरूको समूह मध्येबाट कुनै क्षेत्र विशेष वा सेवा प्रदायक समूह विशेषको आधारमा दाबी समीक्षा तथा छानबिन कार्यक्षेत्र तोकी उपसमूह गठन हुने कार्यविधिमा उल्लेख छ ।

दाबी व्यवस्थापन शाखाले स्वास्थ्य संस्थाहरूबाट बीमितले लिएको सेवावापत स्वास्थ्य संस्थाले शोधभर्नाको लागि माग दाबी गरेको रकम सम्बन्धी छानबिन गर्ने छ ।

दाबी व्यवस्थापन शाखाले बीमा योजनामा समावेश भएको व्यक्तिको मात्र दाबी परेको छ भन्ने यकिन गर्ने, दाबी अन्तर्गत उल्लेख गरिएका विषयवस्तु र सेवाको मूल्य/दरहरू बोर्डले निर्धारण गरेअनुसार छन् भन्ने यकिन गर्ने लगायतका काम गर्नुपर्ने छ ।

प्रथम सेवा बिन्दु भएको हकमा ५ सय रूपैयाँ सम्मको दाबीहरूको भुक्तानी प्रक्रिया स्वतः अगाडि बढाउने, सरकारी सेवा प्रदायकको हकमा ५०१ देखि १ हजार सम्मको दाबीको ५ प्रतिशत, १ हजार १ देखि ५ हजारसम्मको दाबीको १० प्रतिशत र निजी सेवा प्रदायकको हकमा ३ हजार सम्मको दाबीको १० प्रतिशत रेन्डम नमूना लिई मूल्याङ्क गर्नुपर्ने कार्यविधिमा उल्लेख छ ।

बीमा दाबी समीक्षा तथा मूल्याङ्कन समितिले बीमामा सहभागिता कम तर दाबी धेरै भएमा, अस्पतालले अस्वभाविक रूपमा बढी भर्ना भएको रिपोर्ट देखाएमा, उच्च औषत दाबी भएमा यी दाबीहरूको विशेष मूल्यांकन गरिने छ ।

सेवा प्रदायक अस्पतालहरूले दाबी प्रविष्ट गर्दा बीमितको पूरा नाम, थर र ठेगाना, निजी सम्पर्क फोन नम्बर वा सम्पर्क गर्न सकिने वैकल्पिक नम्बर, उपचारको बिल, उपचारको डिस्चार्ज, प्रयोगमा आयको औषधिको खर्च र बोर्डले समयम समयमा तोकेको अन्य कागजात पेस गर्नुपर्ने छ ।

कार्यविधिअनुसार बीमितले उजुरी गर्न सक्नेछन् । कुनै पनि बीमिले सेवा प्रदायकबाट सेवा लिने क्रममा कुनै असन्तुष्टि वा सेवा सम्बन्धमा पनि शंका भएमा बोर्डमा कुनै पनि माध्यमबाट उजुरी दिने सक्नेछन् ।