स्वास्थ्य बीमाः रकम नपाएपछि कार्यक्रम स्थगित गर्दै अस्पताल, भुक्तानीमा किन देखियो समस्या ?

काठमाडौं । लामो समयदेखि बीमितको उपचार गरेवापतको रकम भुक्तानी नपाएको भन्दै पछिल्लो समय स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा सूचीकृत भएका अस्पतालहरूले धमाधम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्थगित गर्ने निर्णय लिन थालेका छन् ।

सम्झौताबमोजिम बोर्डले समयमा नै रकम उपलब्ध नगराएको भन्दै कार्यक्रममा सूचीकृत भएका निजी तथा सरकारी अस्पताल सेवा बन्द गर्ने निर्णयमा पुगेका हुन् ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा आवद्ध भएका बीमितको उपचार सेवावापतको रकम लामो समयदेखि बोर्डले उपलब्ध नगराउँदा सेवा दिन नसकिने अवस्था सृृजना आएको अस्पतालहरूको भनाइ छ ।

समयमा नै बोर्डले भुक्तानी नदिँदा कर्मचारीलाई तलब खुवाउन नसकेको तथा अन्य प्रशासनिक खर्चमा समेत असर पुगेको अस्पतालहरूको गुनासो छ ।

बीमा बोर्डले स्वास्थ्य बीमाको कार्यक्रम सञ्चालन गर्दा देखिएका प्राविधिक तथा अन्य समस्याहरूको सहजीकरण नगरेको सेवा प्रदायक संस्थाहरूको आरोप छ ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा सूचीकृत भएका यी सेवा प्रदायक संस्थाहरूले बीमा कार्यक्रममा आवद्ध भएका बीमितलाई स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउँछन् ।

बोर्डसँग सम्झौता भएका सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाबाट सेवा पुर्याएका सेवाग्राहीको उपचार प्याकेजसहित एक हप्ताभित्र निर्दिष्ट गरिएको ढाँचामा दाबी प्रविष्ट हुने गरेको र त्यसको समीक्षा÷मूल्याङ्कन पश्चात् बोर्डबाट दाबीको भुक्तानी गर्ने प्रक्रिया अवलम्वन गरिन्छ ।

बोर्डसँग सम्झौता भएका सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थाहरूले कार्यक्रममा बीमित सदस्यहरूलाई सेवा प्रदान गरे बापतको लागत रकम माग दाबी गर्न बोर्डको बीमा व्यवस्थापन सूचना प्रणालीमार्फत पठाउँछन् ।

भुक्तानीका लागि प्राप्त दाबीहरू मूल्यांकन र सूचना प्रविधि शाखाबाट थप मूल्यांकनसहितको प्रतिवेदनका साथ भुक्तानीका लागि बोर्डका कार्यकारी निर्देशकसमक्ष पेश हुने र आवश्यक प्रक्रिया पुर्याई बैंकिङ प्रणालीमार्फत् सम्बन्धित सेवा प्रदायक संस्थालाई भुक्तानी हुन्छ ।

हाल बोर्डसँग ४४९ वटा सेवा प्रदायक संस्थाहरू सूचीकृत छन् ।

तीमध्ये वीपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान धरान, बीएण्डसी मेडिकल कलेज र नोबेल मेडिकल कलेजलेले असार २० गतेदेखि स्वास्थ्य बीमाका आवद्ध भएका बीमितलाई कुनै पनि सेवा नदिने निर्णय लिएका छन् ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डबाट प्रतिष्ठानको अनुरोधलाई वेवास्ता गर्दै दावी प्रक्रियाहरूलाई सहजीकरण नगरि एकतर्फि रूपमा विविध शर्त÷बन्देजहरू लगाई दावीहरूलाई रिजेक्सन गर्ने गरेको यी अस्पतालहरूको भनाइ छ ।

समयमा नै रकम भुक्तानी नगर्दा प्रतिष्ठानमा कार्यरत चिकित्सक, स्वास्थ्यकर्मी, नर्सिङ तथा अन्य कर्मचारीहरूको नियमति तलब भत्ता लगायतका दैनिक प्रशासनिक खर्च एंव अस्पतालको दैनिक संचालन खर्चमा समेत प्रतिकुल असर पुर्याएको यी अस्पतालहरूले बताएका छन् ।

बीएण्डसी मेडिकल कलेजका सञ्चालक दुर्गा प्रसाईंले बोर्डले डेढ वर्षभन्दा लामो समयसम्म पनि करोडौं भुक्तानी नगरेको बताए ।

बोर्डले रकम दिन ढिलाई गर्दा अस्पतालमा कार्यरत कर्मचारीलाई तलब दिन नसेकेको नोबेल मेडिकल कलेज विराटनगरका सञ्चालक समिति सदस्य भीमबहादुर चन्दले बताउँछन् । उक्त मेडिकल कलेजलाई बोर्डले ५४ करोड ३८ लाख रूपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी छ ।

दैनिक रूपमा प्रतिष्ठानमा उपचारका लागि आउने हजारौंको संख्याका बिरामीहरूलाई स्वास्थ्य उपचार सेवा पुर्याए वापत प्राप्त गर्नुपर्ने नियमित आम्दानीको लगभग ७० प्रतिशत रकम समयमा नै प्राप्त हुन नसकेको विपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानका उपकुलपति ज्ञानेन्द्र गिरीको भनाइ छ ।

बोर्डले भने दाबीका लागि योग्य भएका फाइलको भुक्तानी समयमा नै हुने गरेको दाबी गर्छ । बोर्डका सूचना अधिकारी शम्भु प्रसाद ज्ञवालीले दाबीका लागि चाहिने प्रमाण पुगेका फाइलको भुक्तानी समयमा नै हुने गरेको बताउँछन् । प्रमाण पुगेका, स्रोत र जनशक्तिको क्षमताले भ्याएसम्म भुक्तानी गर्दै आएको उनले बताए ।

दाबी गर्दा आवश्यक प्रमाण नपुगेका अस्पतालको हकमा भने भुक्तानीमा ढिलाई हुने उनको भनाइ छ ।

‘बिरामीले उपचार पाएको १ हप्ताभित्र अस्पतालले बोर्डमा दाबी गर्नुपर्छ भने आवश्यक प्रमाणहरू थप १ हप्तामा बोर्डमा पेश गर्नुपर्छ,’ बोर्डका सूचना अधिकारी ज्ञवालीले क्लिकमाण्डूसँग भने, ‘प्रमाण पुगेका दावीको भुक्तानी गर्न समय लाग्दैन । प्रमाण नपुगेका अस्पतालको हकमा भने भुक्तानीमा ढिलाई हुने गरेको हो ।’

दाबीका लागि आवश्यक कागजात पेश नगरेका अस्पतालहरूले सेवा बन्द गर्ने घोषणा गरेको उनको आरोप छ । ‘प्रमाण पुगेका दाबीको भुक्तानी भएको छ,’ उनले भने, ‘जसले अधुरो दाबी पेश गरेको छ, तीनै अस्पतालले सेवा बन्द गर्ने भनेका हुन् ।’

उनका अनुसार बोर्डले अस्पतालहरूलाई समयमा नै भुक्तानी दिन नसक्नुको एक कारण हो दाबीका लागि चाँहिने प्रमाण विना अस्पताले दाबी गर्नु । समयमा नै भुक्तानी दिन नसक्नुको अर्को कारण हो बोर्डमा सीमित जनशक्ति हुनु । यस्तै अर्को कारण हो केही वर्ष अघिदेखिका दाबीका फाइल पेन्डिङमा रहनु ।

बोर्डका सूचना अधिकारी ज्ञवालीकाअनुसार हाल बोर्डमा दैनिक २५ देखि ३० हजार हाराहारीमा माग दाबीका फाइलहरू आउँछन् ।

जाडो महिनाको तुलनामा गर्मी महिनामा धेरै दाबी आउने उनको भनाइ छ ।

४४९ वटा सेवा प्रदायक संस्थाहरूबाट आएको दाबी सम्बन्धी फाइललाई हेर्नका लागि बोर्डसँग १८ जना मात्रै कर्मचारी छन् ।

सेवा प्रदायक संस्थाहरूबाट आएको दाबीलाई फेरिफाई गर्नका लागि ती कर्मचारीलाई समय नपुग्ने बोर्डको भनाइ छ ।

ती कर्मचारीमध्ये १ जना कर्मचारीले दिनमा ५०० दाबी फाइनल गर्दा पनि साढे सात हजारदेखि करीब ८ हजार दाबी भेरिफाइ हुन्छन् भने अरू दाबी बाँकी हुन्छन् ।

सीमित कर्मचारी हुँदा अस्पतालहरूलाई समयमा नै भुक्तानी दिन नसकिएको सूचना अधिकारी ज्ञवाली बताउँछन् ।

‘सरकारी बजेट हो । सरकारी बजेट समयमा नै नजाँदा सेवा बन्द गर्ने अस्पतालहरूले बताउँदै आएका हुन्,’ सूचना अधिकारी ज्ञवालीले भने, ‘केही वर्ष अघिका दाबीका फाइल पेन्डिङमा रहँदा भुक्तानीमा समस्या हुँदै आएको हो ।’

उनकाअनुसार अब बोर्डले चालु आवको मात्रै भुक्तानी गर्न बाँकी छ । अर्थसँग पनि थप रकम माग गरेको उनले जानकारी दिए ।

विगतका वर्षहरूमा भुक्तानी हुन बाँकी रहेका फाइलहरू हेर्दा भुक्तानीमा ढिलाई भएको उनको भनाइ छ ।

‘पेन्डिङ भएका पूराना दाबीका फाइल हेर्दा भुक्तानीमा केही ढिलाई भएको हो,’ ज्ञवालीले क्लिकमाण्डूसँग भने, ‘आर्थिक वर्ष २०७२/७३ कै दाबीका फाइल बाँकी छन् । जसले गर्दा अहिले समस्या देखा परेको हो ।’

बोर्डले चालु आर्थिक बर्षमा ९ पटक गरी ८ अर्ब १३ करोड ४६ लाख भुक्तानी गरेको छ । तर, अझै ३ अर्ब जति भुक्तानी गर्न बाँकी नै छ ।

पूराना फाइलहरू पेन्डिङ भएका हुनाले हाल देखिएको समस्या आगामी आर्थिक वर्षदेखि समस्या हुने उनले बताए ।

आगामी आर्थिक वर्षदेखि भने भुक्तानीमा समस्या नपर्ने गरी बोर्डले विज्ञहरू राख्ने तयारी समेत गरेको छ । आगामी वर्षमा भने हाल देखिएका समस्या समाधान गर्दै प्रभावकारी रूपमा अघि बढ्ने योजना बोर्डले बनाएको छ ।

‘आगामी आर्थिक बर्षदेखि भुक्तानीको समस्या हुँदैन । बोर्डले प्रत्येक महिनाको भुक्तानी दिने कार्ययोजना बनाएको छ । अहिले दुई महिनामा भुक्तानी दिईने व्यवस्था छ । जसले गर्दा समस्या भएको देखिन्छ,’ उनले भने, ‘आगामी आर्थिक वर्षदेखि ठुला अस्पतालहरूलाई प्रत्येक महिना भुक्तानी दिने व्यवस्था मिलाईने योजना बनाईएको छ ।’

बोर्डले अस्पतालहरूलाई नियम बमोजिम भुक्तानी गर्ने गरेको उनले बताए । ‘सरकारी पैसा । अस्पताललाई भुक्तानी दिने पनि एउटा नियम बनेको छ । कार्यविधि बनेको छ,’ ज्ञवालीले थपे, ‘ती सबै प्रक्रियालाई फलो गर्नुपर्छ । जनशक्तिको अभावले गर्दा सेवा प्रदायकले भने जस्तो भुक्तानी दिन सहज छैन।’

हाल दैनिक हुने दाबी बढ्दो क्रममा रहेको कारण दाबी प्रविष्ट हुने र ती दाबी परीक्षण गर्ने अनुपात मिलाउन सोही किसिमको जनशक्तिको अभावमा दाबी भुक्तानीमा ढिलाई भएको बोर्डका कार्यकारी निर्देशक दामोदर बसौलाको भनाइ छ ।

बीमा बोर्डका अनुसार आर्थिक वर्ष २०७८/७९ मा विगतका वर्षमा बाँकी रहेका १९ लाख ९ हजार ५७ संख्याका दाबी परेका थिए । र चालु आर्थिक वर्षका दाबी ३३ लाख ७५ हजार ८३७ गरी कुल ५२ लाख ८४ हजार ८९४ वटा दाबी परेको थियो । ती दाबीहरू परीक्षणपछि ८ अर्ब १३ करोड भुक्तानी भइसकेको छ ।

बोर्डकाअनुसार चालु आर्थिक वर्षको जेठ १५ गतेसम्मको १८ लाख ५३ हजार ९५३ वटा दाबीहरूको हाल रूजु गर्ने काम भइरहेको छ । जेठसम्मको दाबी अनुसार बोर्डले अस्पतालहरूलाई ५ अर्ब रकम भुक्तानी गर्न बाँकी छ ।

स्वास्थ्य बीमा कोष व्यवस्थापन तथा संचालन कार्यविधि, २०७८ अनुसार स्वास्थ्य बीमा कोष स्थापना भई बोर्डमा प्राप्त सम्पूर्ण रकम उक्त कोषमा मौज्दात रहने व्यवस्था रहेको बोर्डले बताएको छ ।

त्यसपश्चात भने परीक्षण भएका दाबीहरूको बाह्रै महिना भुक्तानी गर्न सकिने व्यवस्था रहेको बोर्डको भनाइ छ । परीक्षण भएका दाबीहरूको भुक्तानी यथाशिघ्र गर्ने कार्यमा बीमा बोर्ड लागि परेको बोर्डले बताएको छ । र, आगामी दिनमा कार्यतालिका तयार गरी नियमित भुक्तानी गरिने बोर्डको भनाइ छ ।

स्वास्थ्य सेवा उपयोगको क्रममा हुने खर्चको जोखिमलाई अग्रिम व्यवस्थापन गर्न सामाजिक अवधारणा अन्र्तगत सरकारले ल्याएको सामाजिक सुरक्षाको कार्यक्रम हो स्वास्थ्य बीमा ।

स्वास्थ्यमा सबै नागरिकको पहुँच पुर्याउने, संविधानअनुसार निःशुल्क स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने, सबै नागरिकको हक सुनिश्चित गर्ने र सामाजिक सुरक्षाको हक प्रदान गर्ने उद्देश्यका साथ यो कार्यक्रम अघि बढेको हो ।

सरकारले आर्थिक वर्ष २०७२/७३ मा क्रमशः कैलाली, ईलाम र बाग्लुङ्ग गरी ३ जिल्लाहरूबाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू भएको थियो ।

यो कार्यक्रम लोक कल्याणकारी कार्यक्रम समेत हो । अर्थात सक्नेबाट रकम लिएर नसक्नेको उपचार गर्ने कार्यक्रम हो ।

कार्यक्रम विस्तार भएको ६ वर्ष पुगेको छ । सरकारले ५ वर्षमा ३ करोड नेपालीलाई कार्यक्रमभित्र समेट्ने लक्ष्य लिएको थियो । अपेक्षाअनुसार कार्यक्रम विस्तार हुन सकेको छैन ।

कार्यक्रम देशका ७७ वटै जिल्लामा पुगेपनि दायरामा आएको जनसख्या भने न्यून छ ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा परिवारलाई इकाईको रूपमा मानिन्छ र परिवारको योगदानको आधारमा स्वास्थ्य सेवा प्रवाह र उपभोग हुने गर्छ । प्रति परिवार(५जनासम्म) ३५ सय रूपैयाँ योगदानको आधारमा १ लाख रूपैयाँसम्मको स्वास्थ्य सेवा सुविधा र थप परिवार सदस्य ७ सय रूपैयाँका दरले योगदान रकम थपिँदै जाने र प्रति सदस्य २० हजार रूपैयाँ बराबरको सेवा सुविधा थपिने प्रावधान रहेको छ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको अधिकतम सेवा सुविधाको सीमा २ लाख रूपैयाँ (१० जनाको परिवार सदस्य) सम्म रहेको छ ।