स्वास्थ्य बीमाको प्रगति सुस्त: ५ वर्षमा अझै ८२% पहुँच बाहिर

काठमाडौं । स्वास्थ्य क्षेत्रमा सर्वव्यापी पहुँच पुर्याउने, कुनै किसिमको आर्थिक कठिनाइबिना आवश्यक स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने र सम्पूर्ण स्वास्थ्य सेवामा गुणस्तरको सुनिश्चितता कायम गर्ने उदेश्यले २०७२ सालमा सरकारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरू गरेको थियो ।

सरकारले पाइलट प्रोजेक्टको रूपमा कैलाली जिल्लाबाट कार्यक्रम शुरू गरेको थियो । २०७२ सालमा सुचारू भएको उक्त कार्यक्रम देशका ७७ वटै जिल्लामा विस्तार भएको छ । तर, जिल्ला र स्थानीय तहमा कार्यक्रमको पुगे पनि पुहँचको दायरामा आएको जनसंख्या भने न्यून छ ।

५ वर्षमा सबै नागरिकमा स्वास्थ्य बीमा पुर्याईने लक्ष्य भएपनि सात वर्ष लागिसक्दा अझै ८२ प्रतिशत जनता स्वास्थ्य बीमाको दायरा भन्दा बाहिर छन् । बोर्डकाअनुसार १८ प्रतिशत नेपालीमा पुगेको छ । अर्थात् करीब ५७ लाख जना यस कार्यक्रममा सहभागी भएका छन् ।

ठूलो महत्वाकांक्षी लक्ष्यसहित कार्यक्रम शुुरू गरिएको उक्त कार्यक्रम विस्तारको गति भने सुस्त देखिन्छ । लक्ष्य अनुरूप कार्यक्रम विस्तार नभएको कुरामा बोर्ड सहमत छ ।

तर, लक्ष्यलाई भेट्न नसक्नुका पछाडि बोर्डले विभिन्न कारण देखाउँदै आएको छ ।

बोर्डको जिम्मेवारी लिएका व्यक्तिले आफ्नो जिम्मेवारी पूरा गर्न नसक्दा कार्यक्रमले गति लिन नसकेको बोर्डकै कर्मचारीहरू बताउँछन् । स्वास्थ्य बीमाको पर्याप्त बजारीकरण हुन नसक्दा पनि लक्ष्यलाई भेट्न नसकिएको ती कर्मचारीहरूको भनाइ छ ।

सरकार कै कार्यक्रमलाई सरकारी अस्पतालले नै महत्व नदिएको बोर्डका कर्मचारीहरूको आरोप छ । बीमितले शुरूमा सेवा लिन सरकारी अस्पताल मै जानुपर्ने हुन्छ । तर, सरकारी अस्पतालले चेक जाँच नै नगरी बिरामीलाई निजी अस्पताल रेफर गरिदिने ती कर्मचारीहरूको भनाइ छ ।

निजी अस्पतालले बिरामीलाई आवश्यक पर्ने भन्दा धेरै चेकजाँच गरिदिने र बढी रकम माग दाबी गर्ने प्रवृतिसमेत रहेको बोर्डका कर्मचारीहरू बताउँछन् ।

अस्पतालहरूले गुणस्तरीय सेवा नदिँदा कार्यक्रममा आकर्षण बढ्न नसकेको बोर्डका एक उच्च अधिकारीले बताए । तुलनात्मक रूपमा जिल्ला विस्तारमा समेत ढिलाई भएको ती अधिकारीको बुझाइ छ । यसका साथै प्रचार प्रसार गर्न नसक्नु तथा स्वास्थ्य बीमालाई अनिवार्य नगरिँदा पनि कार्यक्रम प्रति आकर्षण नबढेको उनको भनाइ छ ।

‘स्वास्थ्य बीमा अनिवार्य गरिनु पर्छ,’ ती अधिकारीले भने, ‘स्वास्थ्य बीमाको परिचयपत्र नभई कुनै पनि सेवा लिन नदिने नीति बनाउनुपर्छ । साथै नवीकरण गर्न बाध्यकारी बनाईनुपर्छ ।’

अस्पतालले दिने सुविधाबाट सन्तुष्ट छैनन् बीमित

यस कार्यक्रममा आवद्ध भएका बीमित पनि अस्पतालले दिने सेवाबाट सन्तुष्ट छैनन् । यो कुरा बोर्डमा प्राप्त भएको गुनासोको संख्याले प्रष्ट पार्छ । गत आवमा मात्रै ७ हजार २६६ वटा उजुरी प्राप्त भएको बोर्डको तथ्यांक छ ।

बीमा गरेको बिरामी र बीमा नगरेको बिरामीलाई सेवा सुविधामा अस्पतालहरूले विभेद गर्ने बीमितहरू बताउँछन् ।

अस्पतालहरूमा औषधी तथा स्वास्थ्य सेवा समयमा नपाउनु बीमितहरूले भोग्दै आएको समस्या हो ।

बीमितलाई सेवा प्राप्त गर्नको लागि लामो समय लाइनमा कुर्नुपर्ने र केही सरकारी सेवा प्रदायकले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई बोझको रूपमा लिएको गुनासो बीमितहरूबाट आउने बोर्डले जनाएको छ ।

दैनिक २५ हजार धेरै माग दाबी

बोर्डसँग सम्झौता भएका सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाबाट सेवा पुर्याएका सेवाग्राहीको उपचार प्याकेजसहित एक हप्ताभित्र निर्दिष्ट गरिएको ढाँचामा दाबी प्रविष्ट हुने गरेको र त्यसको समीक्षा÷मूल्याङ्कन पश्चात् बोर्डबाट दाबीको भुक्तानी गर्ने प्रक्रिया अवलम्वन गरिन्छ ।

बोर्डसँग सम्झौता भएका सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थाहरूले कार्यक्रममा बीमित सदस्यहरूलाई सेवा प्रदान गरे बापतको लागत रकम माग दाबी गर्न बोर्डको बीमा व्यवस्थापन सूचना प्रणालीमार्फत पठाउँछन् ।

भुक्तानीको लागि प्राप्त दाबीहरू मूल्यांकन र सूचना प्रविधि शाखाबाट थप मूल्यांकन सहितको प्रतिवेदनका साथ भुक्तानीका लागि बोर्डका कार्यकारी निर्देशक समक्षा पेश हुने र आवश्यक प्रक्रिया पुर्याई बैंकिङ प्रणालीमार्फत् सम्बन्धीत सेवा प्रदायक संस्थालाई भुक्तानी हुन्छ ।

बोर्डका सूचना अधिकारी शम्भु प्रसाद ज्ञवालीका अनुसार हाल बोर्डमा दैनिक २५ देखि ३० हजार हाराहारीमा माग दाबीका फाइलहरू आउँछन् । जाडो महिनाको तुलनामा गर्मी महिनामा धेरै दाबी आउने उनको भनाइ छ ।

हाल बोर्डसँग ४४९ वटा सेवा प्रदायक संस्थाहरू सूचीकृत छन् ।

सेवा प्रदायक संस्थाहरूबाट आएको दाबी सम्बन्धी फाइललाई हेर्नका लागि बोर्डसँग २० जनामात्रै कर्मचारी छन् ।

सेवा प्रदायक संस्थाहरूबाट आएको दाबीलाई फेरिफाई गर्नका लागि ती कर्मचारीले समय नपुग्ने बोर्डको भनाइ छ ।

ती कर्मचारीमध्ये एकजना कर्मचारीले दिनमा ५०० दाबी फाइनल गर्दा पनि साढे सात हजारदेखि करीब ८ हजार दाबी भेरिफाइ हुन्छ भने अरू दाबी बाँकी हुन्छन् ।

सीमित कर्मचारी हुँदा अस्पतालहरूलाई समयमा नै भुक्तानी दिन नसकिएको सूचना अधिकारी ज्ञवाली बताउँछन् ।

भुक्तानी रोकिएको होइन, ढिलाई भएको हो

अहिले बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गरिरहेका संस्थाहरूले समयमा भुक्तानी नपाएको भन्दै बीमा सेवा बन्द गर्ने समेत बताउँदै आएका छन् । जनशक्ति अभावका कारण समयमा भुक्तानी दिन नसकेको बोर्डका कर्मचारी बताउँछन् । तर, पैसा नै नदिएको भन्ने भनाइ भने गलत रहेको उनीहरूको दाबी छ ।

अस्पतालहरूले भने अनुसार रकम नरोकेको बोर्डको भनाइ छ । कर्मचारी अभावका कारणले भुक्तानीमा ढिलाई भए पनि भुक्तानी नै रोकेको भन्ने आरोप झुटो रहेको बोर्डको दाबी छ ।

समयमा शोधभर्नाको कागजपत्र नपठाउने अस्पतालको हकमा भने भुक्तानी ढिलाइ भएको हुन सक्ने बोर्डले बताएको छ ।

‘बोर्डसँग भएको स्रोतअनुसार अस्पतालहरूलाई भुक्तानी गरिँदै आइएको छ । समयमा शोधभर्नाको कागजात नपठाउने अस्पतालको हकमा भने भुक्तानी ढिलाई भएको हो,’ बोर्डका एक कर्मचारीले भने, ‘रकम नै रोकेको भन्ने आरोप गलत हो ।’

दाबीका लागि आवश्यक पर्ने कागजात पर्याप्त नआएका अस्पतालको भुक्तानी रोकिने ती कर्मचारीको भनाइ छ ।

‘सरकारी बजेट हो । सरकारी बजेट समयमा नै नजाँदा सेवा बन्द गर्ने अस्पतालहरूले बताउँदै आएका हुन्,’ बोर्डका सूचना अधिकारी ज्ञवालीले भने, ‘केही वर्ष अघिका दाबीका फाइल पेन्डिङमा रहँदा भुक्तानीमा समस्या हुँदै आएको हो ।’

उनकाअनुसार अब बोर्डले चालु आवको मात्रै भुक्तानी गर्न बाँकी छ । अर्थसँग पनि थप रकम माग गरेको उनले जानकारी दिए ।

अब सेवा प्रदायक संस्थाहरूलाई कति रकम भुक्तानी गर्न बाँकी छ भनेर यकिन तथ्यांक बोर्डसँग नभएको उनी बताउँछन् । ‘क्लेम सेट गरेपछि मात्रै अस्पतालहरूलाई भुक्तानी गर्नुपर्ने रकम थाहा हुन्छ । क्लेम चेक गर्ने कुरा पेन्डिङ छन्,’ उनले भने ।

बोर्डले अस्पतालहरूलाई नियम बमोजिम भुक्तानी गर्ने गरेको उनले बताए ।

‘सरकारी पैसा । अस्पताललाई भुक्तानी दिने पनि एउटा नियम बनेको छ । कार्यविधि बनेको छ,’ ज्ञवालीले थपे, ‘ती सबै प्रक्रियालाई फलो गर्नुपर्छ । जनशक्तिको अभावले गर्दा सेवा प्रदायकले भने जस्तो भुक्तानी दिन सहज छैन ।’

सीमित जनशक्ति भएकै कारण अस्पतालहरूलाई समयमा नै भुक्तानी दिन नसकिएको उनको दाबी छ । बोर्डले सुविधाथैलीमा उपलब्ध हुने सेवा समेत परिमार्जन गर्न लागेको ज्ञवालीले जानकारी दिए । बोर्डले विज्ञहरू राख्ने तयारीसमेत गरेको छ । आगामी वर्षमा भने हाल देखिएका समस्या समाधान गर्दै प्रभावकारीरूपमा अघिबढ्ने योजना बोर्डले बनाएको छ ।

जिल्ला संख्या विस्तार हुँदा सोही बमोजिम जनशक्ति थपिएनन्

कार्यक्रम ७७ वटै जिल्लामा पुगेको छ । तर, जिल्ला संख्या विस्तार हुँदै जाँदा सोही बमोजिम बोर्डको जनशक्ति विस्तार नहुँदा भुक्तानी प्रक्रिया तीव्र रुपमा अघि बढ्न नसकेको बोर्डका कर्मचारी बताउँछन् ।

हाल बोर्डसँग ४४९ वटा सेवा प्रदायक संस्थाहरु सूचीकृत छन् । सीमित जनशक्तिले ४३० वटा स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाको भुक्तानीलाई हेर्नुपर्छ ।

बोर्डमा सूचीकृत भएका सेवा प्रदायक संस्थाहरुले बीमितलाई सेवा दिए पछि कुन खालको सेवा दिएको, कति रकमको सेवा दिएको लगायतका विवरण समावेश गरी विल पेश गर्नुपर्ने हुन्छ ।

सूचीकृत अस्पतलाहरूलाई समयमा नै भुक्तानी गर्न नसक्नुको कारण नै पर्याप्त जनशक्तिको अभाव भएको बोर्डको भनाइ छ ।

रकम नपाएको भन्दै कार्यक्रम स्थगित

स्वास्थ्य बीमा बोर्डले रकम भुक्तानी नगरेको भन्दै कार्यक्रम नै स्थगित गर्ने सूचना निकाल्न थालेका छन् ।

हाल बोर्डमा ४४९ वटा सेवा प्रदायक संस्थाहरू सूचीकृत छन् । ती मध्ये प्रथम ३५१ वटा सरकारी अस्पताल छन् ।

गत शुक्रबार त्रिभुवन विश्व विद्यालय शिक्षण अस्पतालले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्थगित गर्ने बारेको सूचना जारी गर्यो । यस अस्पतालले २०७७ मंसिर महिनादेखि स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरू गरेको थियो ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अस्पताललाई भुक्तानी गर्नुपर्ने रकम हालसम्म पनि भुक्तानी नभएको भन्दै कार्यक्रम स्थगित गर्नुपर्ने जनाएको छ ।

२०७९ असार १५ गतेदेखि अर्को सूचना प्रकाशित नहुञ्जेलसम्मको लागि अस्पतालबाट संचालित स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्थगित गरिएको अस्पतालले जानकारी दिएको छ ।

बोर्डले यस अस्पताललाई हालैमात्र ५ करोड रूपैयाँ भुक्तानी गरेको भनाइ छ । बाँकी ७ करोड रूपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको बोर्डका सूचना अधिकारी ज्ञवालीले जानकारी दिए ।

यस्तै, टिचिङ अस्पतालले जस्तै अन्य ठूला अस्पतालले पनि भुक्तानी नदिएको भन्दै पटक पटक कार्यक्रम स्थगित गर्ने सूचना जारी गर्छन् । केही समयअघि विपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रष्ठिान धरान र धुलिखेल अस्पतालले पनि कार्यक्रम स्थगित गरेका थिए ।

तर, हाल यी अस्पतालले पुनः कार्यक्रम शुचारू गरेको बोर्डको भनाइ छ ।

२० अर्ब रूपैयाँ बजेट विनियोजन

सरकारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न ७ वर्षमा २० अर्ब ५९ करोड ५५ लाख २३ हजार रूपैयाँ बजेट विनियोजन गरेको छ ।

सरकारले आव २०७२÷०७३ मा ५० करोड रूपैयाँ बजेट विनियोजन गरेको थियो । आव २०७३÷०७४ मा सरकारले १० करोड रूपैयाँमा मात्रै बजेट विनियोजन गरेको थियो । आव २०७४÷०७५ मा आइपुग्दा सो रकम बढाएर सरकारले २ अर्ब ५० करोड रूपैयाँ पुर्याएको थियो ।

आव २०७५/०७६ मा सरकारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका लागि १ अर्ब ४२ करोड ७३ लाख ४८ हजार रूपैयाँ, आव २०७६÷०७७ मा ३ अर्ब ३७ करोड ३० लाख ७५ हजार रूपैयाँ, आव २०७७/०७८ मा ५ अर्ब १९ करोड ५१ लाख रूपैयाँ बजेट विनियोजन भएको तथ्यांक छ ।

चालु आव २०७८/०७९ मा सरकारले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका लागि ७ अर्ब ५० करोड रूपैयाँ बजेट विनियोजन गरेको थियो ।

सरकारले आगामी आर्थिक वर्ष २०७९/८० का लागि पनि ७ अर्ब ५० करोड रूपैयाँ रकम विजियोजन गरेको छ ।

बीमा कार्यक्रम परिवारका सबै सदस्य सहभागी हुने गरी परिवारको योगदानमा आधारित छ । प्रतिपाँच जनाको परिवारले वार्षिक ३५०० रुपैयाँ तिनुपर्ने हुन्छ । परिवारमा पाँच जना भन्दा बढी सदस्य भए प्रति सदस्य ७०० रुपैयाँ थप रकम बुझाउनुपर्ने हुन्छ ।

बीमाको सुविधा थैलीमा पाँच जनाको परिवारको हकमा १ लाख र पाँच जनाभन्दा बढी परिवारका सदस्य भएका खण्डमा प्रति ७०० थप गर्दा २० हजारको दरले अधिकतम २ लाख रुपैयाँसम्मको स्वास्थ्य सेवा लिन सक्छन् । बीमा सुविधा अन्र्तगत बीमितले १ हजार १३३ औषधिको सुविधा पाउँछन् ।

कार्यक्रमअनुसार बीमा गर्ने कुनै पनि व्यक्तिले तोकिएका मध्ये कुनै पनि स्वास्थ्य संस्थाबाट बीमा भुक्तानी रकम ननाघ्ने गरी ओपीडी, इमर्जेन्सी, ल्याब, शल्यक्रिया, एक्सरे लगायतका उपचार सेवा पाउन सक्ने व्यवस्था छ ।

तर, कस्मेटिक सर्जरी, व्यक्तिगत झै-झगडाका कारण चोटपटक लागेमा, मादकपदार्थ सेवनका कारण कुनै दुर्घटनामा परी चोटपटक लागेमा, गर्भपतन गराएमा भने बीमाबापतको सेवा भने यस कार्यक्रममा उपलब्ध छैन ।

स्थानीय गाउँ, नगर, उप तथा महानगरपालिकाका प्रत्येक वडामा एक÷एक जना दर्ता सहयोगी नियुक्ति गरी बीमा दर्ता र नवीकरण गर्ने व्यवस्था गरिएको छ ।